Derivación aortocoronaria con injerto (CABG)

(CABG, cirugía a corazón abierto, cirugía de bypass o de derivación)

Descripción general del procedimiento

¿Qué es la derivación aortocoronaria?

La derivación (bypass) aortocoronaria por injerto (CABG, por sus siglas en inglés) es un procedimiento que se utiliza para tratar la enfermedad de la arteria coronaria en determinadas circunstancias. La enfermedad de la arteria coronaria (CAD) es el estrechamiento de las arterias coronarias (los vasos sanguíneos que suministran oxígeno y nutrientes al músculo cardíaco) debido a una acumulación de materias grasas en las paredes de las arterias. Dicha acumulación hace que el interior de las arterias se estreche y se vuelva irregular, limitando el suministro de sangre rica en oxígeno al músculo cardíaco.

Una manera de tratar las arterias bloqueadas o angostas consiste en desviar la circulación de la parte bloqueada de la arteria coronaria con otra porción de vaso sanguíneo. Los vasos sanguíneos, o injertos, que se utilizan para el procedimiento de bypass pueden ser pedazos de una vena que se obtiene de las piernas o de una arteria en el tórax. Un extremo del injerto se conecta por encima del bloqueo y el otro extremo por debajo. De este modo, se desvía la circulación de la sangre, por una ruta alternativa a la bloqueada, por medio del nuevo injerto para que llegue al músculo cardíaco. Este desvío de la arteria coronaria bloqueada se puede realizar mediante una cirugía de derivación (bypass) aortocoronaria.

La técnica tradicional para desviar la arteria coronaria bloqueada de esta manera consiste en abrir el tórax en la sala de operaciones y detener el corazón durante un tiempo, para que el cirujano pueda llevar a cabo la derivación. Para abrir el tórax, se corta el esternón por el medio y se lo separa. Una vez expuesto el corazón, se insertan tubos en el corazón para que, por medio de un sistema de circulación cardiopulmonar extracorporal, se pueda bombear la sangre por el cuerpo durante la cirugía. El sistema de circulación extracorporal es necesario para bombear la sangre mientras el corazón está detenido e inmovilizado para que el cirujano pueda realizar la derivación.

Si bien se sigue realizando el procedimiento tradicional de "corazón abierto", y a menudo se prefiere en muchas situaciones, se han desarrollado técnicas más nuevas y menos invasivas para la derivación de las arterias coronarias bloqueadas. Se desarrollaron procedimientos sin circulación extracorporal ("off-pump"), en los que no es necesario detener el corazón, en la década de los '90. También se encuentran cada vez más se están utilizando otros procedimientos mínimamente invasivos, tales como la cirugía "key-hole" (que se realiza a través de muy pequeñas incisiones) y procedimientos robóticos (llevados a cabo con la ayuda de un dispositivo mecánico móvil).

Otras dos mejoras quirúrgicas para las personas que se someten a un bypass aortocoronario por injerto (CABG) son la extracción endoscópica de venas y la extracción endoscópica de la arteria radial. En ambos procedimientos los cirujanos utilizan un endoscopio (tubo quirúrgico delgado con una luz y una cámara en el extremo) para ubicar los vasos sanguíneos que se usarán para desviar las arterias coronarias bloqueadas. Por lo general, las venas se extraen de las piernas, de la parte interna del muslo y de la zona de la pantorrilla, mientras que la arteria radial se extrae de la muñeca.

Los métodos (abiertos) tradicionales implican la realización de incisiones quirúrgicas largas en la parte interna del muslo y/o la pantorrilla. Las investigaciones que comparan la metodología tradicional con los métodos endoscópicos indican que los pacientes generalmente presentan menos complicaciones, menos dolor en las piernas e internaciones más cortas en el hospital con los métodos de extracción endoscópica. No obstante, es posible que algunas personas no reúnan las condiciones para estos métodos debido a otras afecciones de la salud.

Arterias coronarias del corazón

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Para entender mejor cómo la enfermedad de la arteria coronaria afecta al corazón, a continuación se presenta un análisis de la anatomía y las funciones básicas del corazón.

El corazón es básicamente una bomba. El corazón está constituido por tejido muscular especializado, llamado miocardio. La principal función del corazón es bombear sangre a todo el cuerpo, para que los tejidos puedan recibir oxígeno y nutrientes, y para que las sustancias de desecho se eliminen.

Como toda bomba, el corazón requiere combustible para funcionar. El miocardio requiere oxígeno y nutrientes, como cualquier otro tejido del cuerpo. Sin embargo, la sangre que pasa por las cavidades del corazón solamente lo hace en su recorrido por el cuerpo: esta sangre no aporta oxígeno ni nutrientes al miocardio. El miocardio recibe su oxígeno y nutrientes de las arterias coronarias. Éstas se encuentran en la parte exterior del corazón y proporcionan sangre oxigenada al tejido cardíaco.

Cuando el tejido cardíaco no recibe una cantidad de sangre adecuada, no puede funcionar igual de bien. Si la cantidad de sangre al miocardio disminuye durante un tiempo, podría desarrollarse una afección llamada isquemia. La isquemia puede reducir la capacidad de bombeo del corazón, debido a que el músculo cardíaco está debilitado por la falta de alimento y oxígeno.

Durante muchos años, a la enfermedad de la arteria coronaria (CAD) se la solía llamar "endurecimiento de las arterias" y no se la trataba con facilidad. Sin embargo, en los últimos 30 años, se han logrado muchos avances en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardíacas.

Razones para realizar el procedimiento

La derivación aortocoronaria se hace para tratar el bloqueo o estenosis (estrechamiento) de una o más arterias coronarias, por lo cual se restituye la irrigación sanguínea al músculo cardíaco.

Los síntomas de la enfermedad de la arteria coronaria pueden incluir, entre otros, los siguientes:

• Dolor de pecho

• Fatiga

• Palpitaciones

• Ritmos cardíacos anormales 

• Falta de aliento

Lamentablemente, es posible que no se presenten síntomas de enfermedad temprana de la arteria coronaria, aunque la enfermedad seguirá progresando hasta que haya un bloqueo arterial suficiente como para causar síntomas y problemas. Si la irrigación sanguínea al músculo cardíaco continúa disminuyendo como resultado de una creciente obstrucción en una arteria coronaria, puede producirse un infarto de miocardio o ataque cardíaco. Si el flujo sanguíneo no se puede restablecer en un área particular del músculo cardíaco afectado, el tejido muere.

Su médico puede recomendarle una derivación aortocoronaria por otros motivos.

Riesgos del procedimiento

Los posibles riesgos asociados con la derivación aortocoronaria por injerto pueden incluir, entre otros, los siguientes:

• Sangrado durante la cirugía o después de esta

• Coágulos de sangre que pueden causar un ataque al corazón, accidente cerebrovascular o problemas pulmonares

• Infecciones en el lugar de la incisión

• Neumonía

• Problemas para respirar

• Disritmias/arritmias cardíacas (ritmo cardíaco anormal)

Si está embarazada o sospecha que puede estarlo, debe informárselo a su médico. Si está lactando o amamantando, debe informárselo al médico.

Los pacientes con alergia o sensibilidad a medicamentos, colorantes de contraste, yodo, mariscos, o al látex deben informar esto a su médico.

Es posible que existan otros riesgos, dependiendo de su estado clínico específico. Recuerde consultar todas sus dudas con su médico antes del procedimiento.

Antes del procedimiento

• El médico le explicará el procedimiento y le ofrecerá la oportunidad de formular las preguntas que tenga al respecto.

• Se le pedirá que firme un formulario de consentimiento mediante el que autoriza la realización de la prueba. Lea el formulario atentamente, y pregunte si hay algo que no le resulta claro.

• Además de una historia clínica completa, su médico puede necesitar realizar un examen físico completo para asegurarse de que usted se encuentre en buen estado de salud antes de someterse al procedimiento. Es posible que le hagan análisis de sangre y otras pruebas de diagnóstico.

• Se le pedirá que ayune ocho horas antes del procedimiento, generalmente después de la medianoche.

• Si está embarazada o sospecha estarlo, debe informárselo a su médico.

• Infórmele al médico si tiene sensibilidad o alergia a algún medicamento, látex, cinta adhesiva, yodo o agentes anestésicos (locales y generales).

• Informe a su médico sobre todos los medicamentos (con receta y de venta libre) y suplementos de hierbas que esté tomando.

• Informe a su médico si tiene antecedentes de trastornos hemorrágicos o si está tomando medicamentos anticoagulantes (diluyentes sanguíneos), aspirina u otros medicamentos que afectan la coagulación de la sangre. Quizás sea necesario dejar de tomar algunos de estos medicamentos antes de practicar el procedimiento.

• Su médico puede solicitar un análisis de sangre antes del procedimiento para determinar cuánto tarda en coagular la sangre.

• Informe a su médico si tiene un marcapasos.

• Si fuma, debe dejar de hacerlo lo más pronto posible antes del procedimiento. Es posible que esto mejore sus posibilidades de tener una recuperación exitosa de la cirugía y beneficie su estado de salud general.

• En función de su estado clínico, su médico puede solicitar otra preparación específica.

Durante el procedimiento

La derivación aortocoronaria por injerto requiere hospitalización. Los procedimientos pueden variar en función de su estado y de las prácticas de su médico.

En general, la derivación aortocoronaria sigue este proceso:

1. Se le pedirá que se quite las joyas u otros objetos que puedan interferir con el procedimiento.

2. Se le pedirá que se quite la ropa y se le entregará una bata para que se la ponga.

3. Se le pedirá que vacíe la vejiga antes del procedimiento.

4. Se le colocará una vía intravenosa (IV) en el brazo o la mano. Se introducirán catéteres adicionales en el cuello y la muñeca para controlar el estado de la presión cardíaca y arterial, así como para obtener muestras de sangre. Los lugares alternativos para los catéteres adicionales incluyen el área subclavia (bajo la clavícula) y la ingle.

5. Se lo acostará boca arriba en la mesa de operaciones.

6. El anestesiólogo controlará continuamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la respiración y la concentración de oxígeno en la sangre durante la cirugía. Una vez que haya sido sedado, se le introducirá un tubo respiratorio por la garganta hasta los pulmones y se lo conectará a un respirador, que respirará por usted durante la cirugía.

7. Se le insertará una sonda en la vejiga para drenar la orina.

8. Se limpiará la piel con una solución antiséptica, en la zona donde se realizará la cirugía.

9. Una vez que todos los tubos y monitores estén colocados, es posible que se hagan incisiones en una o ambas piernas, o en una de las muñecas para obtener un pedazo de vena que se utilizará como injerto.

10. El médico hará una incisión (corte) en el centro del pecho, desde la parte inferior de la nuez hasta la aparte superior del ombligo.

11. El esternón se dividirá por el medio con un instrumento quirúrgico especial. El médico separará las dos mitades del esternón y las separará para exponer el corazón.

Derivación aortocoronaria por injerto - procedimiento con circulación extracorporal

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1. Para suturar los injertos en las arterias coronarias muy pequeñas, se debe detener el corazón para que el médico pueda realizar un procedimiento muy delicado. Se insertarán tubos en el corazón para que la sangre se pueda bombear por todo el cuerpo mediante un sistema de circulación cardiopulmonar extracorporal.

2. Una vez que se haya desviado la sangre para que el sistema de circulación extracorporal la bombee, se detendrá el corazón inyectándole una solución fría.

3. Cuando el corazón se haya detenido, el médico realizará el procedimiento de derivación por injerto suturando un extremo de la porción de vena sobre una abertura diminuta realizada en la arteria coronaria, justo encima del bloqueo, y el otro extremo sobre otra abertura diminuta realizada en la arteria coronaria justo debajo de la obstrucción. Si se utiliza la arteria mamaria interna que está dentro del tórax como injerto para el bypass, se cortará el extremo inferior de la arteria desde el interior del tórax y se lo suturará sobre una abertura realizada en la arteria coronaria, debajo del bloqueo.

4. Según cuántos bloqueos tenga y dónde estén ubicados, es posible que le haga más de un injerto de derivación. Después de terminar todos los injertos, el médico los examinará para cerciorarse de que funcionen.

5. Una vez que se terminen de injertar las derivaciones, se permitirá que la sangre que circula por el sistema extracorporal vuelva al corazón y se quitarán los tubos que están conectados al sistema. Se le reiniciará el corazón.

6. Pueden introducirse cables temporarios para regular el ritmo del corazón. Estos cables pueden conectarse a un marcapasos para regular el ritmo del corazón, si fuera necesario, durante el período de recuperación inicial.

La derivación aortocoronaria - procedimiento sin circulación extracorporal

1. Una vez abierto el tórax, se estabilizará la zona que rodea a la arteria que se derivará con un tipo de instrumento especial.

2. El resto del corazón seguirá funcionando y bombeando sangre por todo el cuerpo.

3. Es posible que el sistema de circulación extracorporal y el perfusionista que lo maneja se mantengan en espera, en caso de que se necesite para completar el procedimiento.

4. El médico realizará el procedimiento de derivación con injerto suturando un extremo de una porción de vena sobre una abertura diminuta realizada en la arteria coronaria, justo encima del bloqueo, y el otro extremo sobre otra abertura diminuta realizada en la arteria coronaria justo debajo de la obstrucción.

5. Según cuántos bloqueos tenga y dónde estén ubicados, es posible que le haga más de un injerto de derivación.

6. Antes de que se cierre el tórax, el médico examinará los injertos para cerciorarse de que funcionen.

Finalización del procedimiento, ambos métodos

1. Se unirá el esternón y se lo suturará con pequeños alambres.

2. La piel sobre el esternón se volverá a coser.

3. Se introducirán tubos en el pecho para drenar la sangre y otros líquidos de la zona que circunda el corazón. Estos tubos estarán conectados a un dispositivo de succión para mantener los líquidos fuera del corazón.

4. Se le insertará un tubo por la boca o la nariz hasta el estómago, para drenar los líquidos estomacales.

5. Se aplicará una venda o un vendaje estéril.

Después del procedimiento

En el hospital

Después de la cirugía, es posible que lo lleven a la sala de recuperación antes de que lo lleven a la unidad de cuidados intensivos (UCI) donde lo vigilarán de cerca. Alternativamente, pueden llevarlo directamente a la UCI desde la sala de operaciones. Estará conectado a monitores en los que se mostrarán constantemente el trazado del electrocardiograma (ECG), la presión arterial y otras lecturas de presión, frecuencia respiratoria y nivel de oxígeno. La derivación aortocoronaria requiere un período de internación hospitalaria de varios días, como mínimo.

Es muy probable que tenga un tubo en la garganta para asistirlo con la respiración por medio de un respirador mecánico (máquina respiratoria) hasta que esté lo suficientemente estabilizado para respirar por sí mismo. A medida que vaya despertándose de la anestesia y comience a respirar por su cuenta, se ajustará el respirador para permitirle retomar su respiración. Cuando esté lo suficientemente despierto como para respirar totalmente por su cuenta y pueda toser, se le quitará el tubo de respiración. En ese momento también se le quitará el tubo estomacal.

Después de extraerle el tubo respiratorio, la enfermera lo ayudará a toser y a respirar profundamente cada dos horas. Esto será incómodo debido al dolor, pero es muy importante que lo haga para evitar que se acumule mucosidad en los pulmones, lo cual podría provocar una neumonía. La enfermera le mostrará cómo abrazar una almohada con firmeza contra su pecho mientras tose, para ayudar a aliviar el dolor.

La incisión quirúrgica puede estar adolorida o irritada durante varios días después de un procedimiento de derivación aortocoronaria con injerto. Tome un analgésico para el dolor, de acuerdo con las recomendaciones de su médico. La aspirina u otros medicamentos contra el dolor pueden aumentar las probabilidades de sangrado. Asegúrese de tomar sólo los medicamentos que su médico le haya recomendado.

Es posible que tenga goteos intravenosos especiales para ayudar a la presión arterial y al corazón, y para controlar cualquier problema con el sangrado. Cuando se estabilice, estos goteos se reducirán gradualmente y se interrumpirán en la medida en que su estado lo permita.

Una vez que le hayan quitado los tubos de respiración y del estómago, y que se haya estabilizado, podrá comenzar a tomar líquidos. Su dieta cambiará gradualmente de líquidos a alimentos más sólidos, a medida que los tolere.

Cuando el médico determine que está listo, será trasladado desde la unidad de terapia intensiva a una unidad de enfermería para cuidados posquirúrgicos. Usted continuará recuperándose. Aumentará su actividad gradualmente a medida que se levanta de la cama y camina durante períodos más prolongados. Su dieta cambiará a alimentos más sólidos a medida que los tolere.

Se concertará una consulta de seguimiento con su médico.

En su hogar

Una vez que esté en su hogar, será importante que mantenga la zona de la cirugía limpia y seca. El médico le dará indicaciones precisas acerca de cómo bañarse. Se le quitarán las suturas o las grapas quirúrgicas durante una consulta de seguimiento, en caso de que no se hayan retirado antes de salir del hospital.

No podrá conducir un automóvil hasta que su médico se lo permita. Pueden aplicarse otras restricciones de actividades.

Avísele al médico si tiene cualquiera de los siguientes síntomas:

• Fiebre y/o escalofríos

• Enrojecimiento, hinchazón, sangrado u otra secreción de la incisión

• Aumento del dolor en la zona de la incisión

Es posible que su médico le brinde instrucciones adicionales o alternativas después del procedimiento, en función de su situación específica.